קנאביס רפואי וכאב כרוני: כל מה שצריך לדעת

שלושה חודשים. זה הקו שרפואה מותחת בין כאב שעוד אמור לחלוף לבין כאב כרוני – כאב שנמשך, או חוזר שוב ושוב, גם אחרי שהפציעה הגלידה והמחלה שגרמה לו כבר טופלה. מי שחי עם כאב כזה מכיר היטב את הרגע שבו מישהו (רופא, בן משפחה, שרשור בפורום) מזכיר את המילים "קנאביס רפואי". ומשם השאלות מתגלגלות: האם זה בכלל רלוונטי במקרה שלי? איך מקבלים אישור? מה ההבדל בין שמן לתפרחת? ומה יודעים על זה בוודאות – ומה עדיין לא?

המאמר הזה לא נכתב כדי לשכנע לכאן או לכאן. הוא מסדר את המידע: מה ידוע היום על כאב כרוני, איפה קנאביס רפואי נכנס לתמונה ואיפה לא, איך עובד התהליך בישראל, ואילו שאלות כדאי להביא לפגישה הבאה עם הרופא.

המידע במאמר כללי בלבד. הוא אינו מהווה המלצה רפואית, אינו ממליץ על מוצר כלשהו ואינו מחליף התייעצות עם רופא. כל החלטה על טיפול מתקבלת מול הרופא המטפל.

כאב כרוני: לא רק סימפטום שהתארך

כאב, בבסיסו, הוא מנגנון אזהרה: הגוף מזהה נזק, והמוח מחליט עד כמה חזק הכאב ירגיש. ההחלטה הזאת אינה אחידה – ולכן אותה פגיעה בדיוק יכולה להרגיש אחרת לגמרי אצל שני אנשים שונים. בכאבים כרוניים קורה משהו נוסף: מערכת העצבים ממשיכה לשלוח אותות כאב זמן רב אחרי שהגורם המקורי טופל או נרגע. זה יכול להתחיל מדלקת מפרקים, מבעיות גב, מפציעה ישנה, מפיברומיאלגיה, ממיגרנות – או מפגיעה בעצב עצמו, מה שמכונה כאב נוירופתי. ויש מקרים, לא מעטים, שבהם אי אפשר להצביע על נזק פיזי ברור בכלל. גם אז הכאב אמיתי לחלוטין.

 

 

התחושה עצמה משתנה מאדם לאדם: עמומה ומציקה, צורבת, דוקרת, לוחצת, פועמת, או נוקשות שלא משתחררת. ולעיתים קרובות היא לא מגיעה לבד. עייפות, שינה מקוטעת, תנודות במצב הרוח, חרדה, קושי להתרכז – ואצל חלק מהאנשים גם דיכאון.

עוד כמה נתונים שכדאי להכיר:

• לפי הערכות שונות, 20%–30% מהמבוגרים מתמודדים עם כאב כרוני.
• רק ב-2019 אימץ ארגון הבריאות העולמי סיווג מחלות (ICD-11) שבו מופיעה לראשונה קטגוריה נפרדת של כאב כרוני. המשמעות: הכרה בינלאומית בכך שכאב כרוני יכול להיות מצב רפואי בפני עצמו, ולא רק סימן למחלה אחרת.
• בקהילה הרפואית עדיין קיימים חילוקי דעות לגבי האבחון והטיפול, כך שמטופלים נתקלים לא פעם בגישות שונות מאוד – תלוי לאיזה רופא הגיעו.

כשמערכת העצבים "מגבירה את הווליום"

אחד ההסברים המרכזיים לכאב כרוני הוא תהליך שבו רגישות מערכת העצבים המרכזית לכאב עולה – ונשארת גבוהה  רגישות יתר מרכזית. באופן ציורי: מישהו סובב את כפתור הווליום ושכח להחזיר אותו. בפועל זה יכול להיראות כך:

• כאב מגירויים שבדרך כלל אינם כואבים, למשל מגע קל של בגד.
• תגובה חזקה מהצפוי לגירוי כואב חלש.
• כאב ש"מתפשט" בהדרגה לאזורים סמוכים לאזור המקורי.
• תחושת כאב שנמשכת זמן רב אחרי שהגירוי עצמו הסתיים.
• רגישות גבוהה יותר לרעש, לאור חזק ולשינויי טמפרטורה.

הנקודה המעודדת: מחקרים מצביעים על כך שחלק מהשינויים האלה הפיכים, כשיש טיפול מקיף ומותאם. כאב כרוני אינו בהכרח מצב שרק מחמיר עם הזמן.

איך ניגשים היום לטיפול בכאב כרוני

אין גישה אחת שמתאימה לכולם. גם כששני אנשים סובלים מכאב שמקורו זהה, מה שעובד לאחד עשוי שלא לעבוד לשני. לכן הסטנדרט המקובל כיום הוא שילוב של כמה דרכים במקביל, בליווי צוות רב-תחומי – רופא כאב, נוירולוג או אורתופד, פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, פסיכולוג, ולפי הצורך גם עובד סוציאלי.

מה נכלל בדרך כלל בתוכנית כזאת?

• הבנת הכאב. נשמע פשוט, ובכל זאת מחקרים גדולים מצביעים על כך שהסבר מסודר למטופל – שכאב כרוני אינו שווה בהכרח לנזק ברקמות, שהכאב שלו אינו "דמיוני", ושתנועה איננה איום – הוא אחד המרכיבים החשובים, והמוערכים פחות, בטיפול.
• פעילות גופנית מדורגת. האינסטינקט אומר להימנע מתנועה שמעוררת כאב. אבל דווקא הימנעות ממושכת עלולה להחמיר את המצב. העיקרון הוא הדרגתיות: פעילות קבועה ומותאמת, לא מאמץ חריג פעם בחודש.
• עבודה פסיכולוגית. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), טיפול בגישת קבלה ומחויבות (ACT) ומיינדפולנס עוסקים במחשבות קטסטרופליות סביב הכאב, בחרדה מציפייה לכאב ובפיתוח דרכי התמודדות.
• פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, ולצידם שיטות משלימות כמו עיסוי, ביופידבק ומדיטציה.
• פרוצדורות רפואיות במצבים מסוימים: זריקות, חסימות עצביות, גירוי עצבי חשמלי (TENS) ולעיתים גם ניתוח.
• תרופות. יש יותר מ-200 תרופות שמשמשות בתחום הכאב, חלקן ללא מרשם וחלקן במרשם בלבד. בגישה העדכנית התרופות הן רכיב תומך ולא הבסיס: נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) ניתנים במשורה בגלל סיכונים לקיבה וללב, ואופיואידים בכאב כרוני שאינו קשור לסרטן ניתנים בזהירות רבה, אם בכלל.

ויש עוד דבר שכדאי לשמוע בכנות: ברוב המקרים המטרה הריאלית איננה היעלמות מוחלטת של הכאב, אלא שליטה טובה יותר בו ושיפור באיכות החיים. מציאת השילוב הנכון לוקחת זמן. זה מתסכל, אבל זה חלק מהדרך.

איפה נכנס כאן קנאביס רפואי

בישראל, קנאביס רפואי – המכונה גם מריחואנה רפואית – ניתן באישור משרד הבריאות, להתוויות מוגדרות. כאב כרוני הוא אחת ההתוויות המרכזיות, וחלק ניכר מבעלי האישורים בארץ הם מטופלים עם כאב כרוני. לאורך השנים קנאביס נחשב אפשרות שנשקלת בעיקר אחרי שתרופות קו ראשון לא הביאו הקלה מספקת. הקריטריונים עודכנו מאז כמה פעמים, ולכן חשוב לבדוק מול הרופא ומול אתר משרד הבריאות מה תקף היום.

מה אומרת הספרות המדעית? התשובה הכנה היא שהתמונה עדיין לא חד-משמעית. ב-2021 פרסם האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב (IASP) עמדה שלפיה אין עדיין די ראיות איכותיות כדי להמליץ באופן כללי על קנבינואידים לכאב, וקרא להמשיך במחקר. במקביל, יש מטופלים שמדווחים על הקלה, והתגובה משתנה מאוד מאדם לאדם. במילים פשוטות: קנאביס רפואי אינו פתרון קסם וגם אינו תחליף לטיפול המקיף שתואר למעלה. במקרים שבהם הרופא מוצא לנכון לשקול אותו, הוא רכיב אחד מתוך תוכנית רחבה יותר.

THC ו-CBD: שני רכיבים, שתי השפעות שונות

בצמח הקנאביס יש עשרות קנבינואידים, אבל שניים מהם עומדים במרכז הדיון הרפואי. הקנבינואידים פועלים, בין היתר, על קולטנים של מערכת בגוף שמעורבת בוויסות כאב, מצב רוח, שינה ותיאבון.

•         THC (טטרה-הידרו-קנבינול) – הרכיב הפסיכואקטיבי העיקרי בצמח, כלומר זה שאחראי לתחושת ה"היי". הוא נחקר בהקשר של שיכוך כאב ועידוד תיאבון.

•         CBD (קנבידיאול) – רכיב שאינו פסיכואקטיבי. הוא נחקר בעיקר בהקשר של תכונות נוגדות דלקת, הפחתת חרדה והפחתת פרכוסים.

מוצרי קנאביס רפואי נבדלים זה מזה ביחס בין THC ל-CBD. את היחס, את הכמות ואת אופן השימוש קובע הרופא, והם מופיעים באישור עצמו. אין כאן "מוצר מומלץ" שמתאים לכולם.

רישיון קנאביס רפואי: איך זה עובד בישראל

רישיון קנאביס רפואי הוא היתר רשמי שמאפשר לרכוש קנאביס ולהשתמש בו לצרכים רפואיים. הוא מונפק על ידי היחידה לקנאביס רפואי במשרד הבריאות (היק"ר), ובמסלולים מסוימים – על ידי רופא מוסמך.

בקווים כלליים, התהליך נראה כך:

1. פנייה לרופא מומחה – למשל במרפאת כאב – שמכיר את ההיסטוריה הרפואית ואת הטיפולים שכבר נוסו.
2. הגשת בקשה על ידי הרופא, בצירוף תיעוד רפואי: אבחנה, משך הכאב, טיפולים קודמים ותוצאותיהם.
3. החלטה של הגורם המוסמך. אם הבקשה מאושרת, מתקבל אישור קנאביס שמפרט את הכמות החודשית, את התצורה ואת יחס הרכיבים.
4. ניפוק בבית מרקחת מורשה, על סמך האישור והמרשם.

חשוב לזכור שהנהלים מתעדכנים מעת לעת – גם תנאי הזכאות, גם המסלולים וגם זמני הטיפול בבקשות. 

שמן קנאביס או תפרחת קנאביס? ההבדלים בפשטות

התצורה משפיעה על האופן שבו החומר נספג, על מהירות תחילת ההשפעה ועל משכה. ההחלטה איזו תצורה מתאימה – אם בכלל – היא של הרופא, אבל כדאי להבין מה ההבדל.

השוואה מפורטת יותר בין התצורות, כולל השאלות שחוזרות על עצמן לגבי שמן קנאביס לכאבים [[LINK → שמן קנאביס רפואי מול תפרחות]], תמצאו במאמר הייעודי על הנושא.

תופעות לוואי ואינטראקציות: מה חשוב לדעת מראש

כמו כל חומר פעיל, גם לקנאביס רפואי יש תופעות לוואי אפשריות. השכיחות שבהן: סחרחורת, ישנוניות, יובש בפה, ירידה בריכוז ובזיכרון לטווח קצר, דופק מואץ ובחילה. אצל חלק מהמטופלים, בעיקר במוצרים עתירי THC, עלולות להופיע גם חרדה או בלבול.

מה תלוי בכם: הרגלים שמשפיעים על הכאב

בכאב כרוני, לפעולות היומיומיות של המטופל יש משקל גדול בהרבה מאשר בכאב חריף. הרופא מסביר, מכוון ומתאים טיפול – אבל העבודה השוטפת קורית בבית. אלה התחומים שהמחקר מקשר לחוויית הכאב:

• שינה סדירה – שעות קבועות לשינה ולהשכמה, בלי מסכים לפני השינה, חדר שינה קריר.
• תנועה קבועה – מותאמת למצב, רצוי ברוב ימות השבוע, ובהדרגה.
• ניהול מתחים – טכניקות הרפיה, תרגילי נשימה ומדיטציה.
• קשרים חברתיים – שמירה על קשר, תחביבים ועיסוקים משמעותיים. בידוד חברתי נקשר לכאב חזק יותר.
• מחשבות על הכאב – זיהוי מחשבות קטסטרופליות והחלפתן בהדרגה במחשבות מציאותיות יותר.
• משקל ותזונה – משקל עודף מגביר את העומס על הגב והמפרקים.
• הגבלת אלכוהול – אלכוהול פוגע בשינה ועלול להגיב עם תרופות לשיכוך כאבים.
• הפסקת עישון – עישון קשור לסיכון גבוה יותר לכאב כרוני ולרגישות כללית גבוהה יותר לכאב.

אפליקציות למעקב אחרי תסמינים, פעילות ונטילת תרופות יכולות לעזור לזהות דפוסים – ולהגיע לרופא עם תמונה מסודרת יותר.

מתי לפנות לרופא, ומה כדאי לשאול

כדאי לקבוע תור אם:

• הכאב מתגבר או חוזר אחרי טיפול.
• מופיעות תופעות לוואי מטרידות מהטיפול הנוכחי.
• יש תחושת חרדה או דכדוך.
• הכאב מפריע לשינה.
• הכאב מונע מכם לעשות דברים שאתם רגילים ליהנות מהם.

ואם עולה האפשרות של קנאביס רפואי, אלה שאלות שכדאי לכתוב מראש:

1.       האם קנאביס רפואי רלוונטי בכלל במצב שלי? למה כן, או למה לא?

2.       אילו טיפולים כדאי לנסות או למצות קודם?

3.       האם יש אינטראקציה עם התרופות שאני כבר נוטל/ת?

4.       איזו תצורה נשקלת, ולמה?

5.       איך נדע אם הטיפול עוזר, ומתי נעריך מחדש?

6.       מה המשמעות מבחינת נהיגה, עבודה ושגרת יום?

כאב כרוני הוא לא סיפור עם פתרון אחד. קנאביס רפואי יכול להיות חלק מהשיחה – אבל לא תחליף לה. מה שכן משותף כמעט לכל מי שמוצא דרך לחיות טוב יותר עם הכאב: הבנה של מה שקורה בגוף, תוכנית שמשלבת כמה כיוונים, ורופא שאפשר לשאול אותו הכול.

 

מקורות

•         Cleveland Clinic – Chronic Pain

•         Johns Hopkins Medicine – Chronic Pain

•         Stanford Medicine – About Chronic Pain

•         NHS inform – What is chronic pain?

•         Treede RD et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for ICD-11. Pain. 2019;160(1):19–27.

•         Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. Lancet. 2021;397:2082–2097.

•         IASP – Chronic Pain

•         IASP Position Statement on the Use of Cannabinoids to Treat Pain, 2021.